各县（市、区）人民政府，庐山管理局，九江经济技术开发区、庐山西海风景名胜区、八里湖新区、鄱阳湖生态科技城管委会，市政府各部门：

市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市财政局《九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                                         2018年12月29日

                                   九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施                       

                                                      办 法

市人力资源和社会保障局 市卫生和计划生育委员会 市财政局

根据《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《关于做好整合城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》（赣人社发〔2016〕49号）、《关于完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》（赣人社发〔2017〕5号）、《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（赣人社字〔2018〕283号）等文件精神，结合九江实际，制定本办法。

一、目标任务

通过完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，落实医改“保基本、强基层、建机制”要求，拓宽基本医疗保险保障功能，提高基本医疗保险保障水平，引导城乡居民合理就医，减轻群众门诊医疗费用负担。

二、基本原则

1．普惠为主，保障适度。由个人（家庭）帐户的门诊保障模式，平稳过渡到普通门诊统筹保障模式。主要对城乡居民在基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用给予报销，引导城乡居民基层首诊，及时就医，做到以收定支，保障适度，收支平衡。

2．总额控制，统一管理。以县（市、区）为单位统一管理普通门诊统筹基金，以乡镇（街道）为单位总额预算控制，对定点医疗机构实行“总额控制，包干使用，结余留用，超支自负”。

3．合理定点，方便群众。发挥基层首诊作用，以乡镇（街道）、行政村（社区）两级定点医疗机构的门诊服务为主体，按照布局合理要求确定门诊统筹定点医疗机构。参保居民可就近选择参保地县级中医院、1家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、1家村卫生室（社区卫生服务站）就医。

4．简化程序，强化监管。城乡居民在定点医疗机构门诊就医时，直接刷卡，即时结算。县（市、区）医疗保险部门要加强与定点医疗机构的协议管理和考核管理，加强医疗服务行为和门诊医疗费用的监督管理。

三、基金筹集

1．已经实施的每年度从当年筹集的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分基金中划出100元至参保人员个人（家庭）帐户的政策维持不变。个人（家庭）帐户资金主要用于支付个人自付部分的门诊医疗费用或住院医疗费用，也可抵缴城乡居民个人参保缴费。

2．普通门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金划分。每年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的70%，扣减划入个人（家庭）帐户资金后，剩余部分划为普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金只能用于城乡居民在基层定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用，参保所在地县中医院门诊中医药治疗费用，不能用于冲抵城乡居民个人参保缴费，不得向城乡居民返还现金。

2019年普通门诊统筹的筹资标准为50元/人.年，以后每年度根据门诊统筹基金的使用情况，以及城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的调整情况进行适度调整。

3．各县（市、区）可根据门诊统筹保障人数、定点医疗机构管理和门诊统筹业务经办需要，确定开展门诊统筹工作所必需的工作经费。工作经费列入年度财政预算，不得从门诊统筹基金中列支。

四、基金支付

门诊统筹基金用于支付城乡居民在定点的县级中医院门诊中医药治疗、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊的有关医疗费用。

1．支付范围：

（1）政策范围内门诊医疗费用，即属于国家基本药物、基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录内的门诊药品和门诊诊疗费用。

（2）国家和省里规定的，应由基本医疗保险支付的基层医疗机构（实行国家基本药物制度）一般诊疗费和家庭医生签约服务费。

2．支付标准

（1）政策范围内门诊医疗费用：乡级（一级）和村级（一级以下）医疗机构按65%支付，县级中医院按40%支付。

（2）一般诊疗费：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一般诊疗费标准10元/次，门诊统筹基金支付8元，个人自付2元；村卫生室（社区卫生服务站）一般诊疗费标准9元/次，门诊统筹基金支付8元，个人自付1元；

（3）家庭医生签约服务费：每签约服务1人，门诊统筹基金支付3元/人.年。

3．支付结算

门诊统筹基金应支付的医疗费用，由医疗保险部门与定点医疗机构定期进行费用结算；患者本人应支付的医疗费用，由定点医疗机构与患者本人直接结算并开具正规票据。

4．支付管理

普通门诊统筹基金以县（市、区）为单位实行统一管理，结合医共体建设，以乡镇（街道）为单位实行费用总额控制，在总额控制下对定点医疗机构实行包干使用，结余留用，超支不补。

总额控制和包干使用标准由县（市、区）医疗保险部门根据门诊医疗费用情况、筹资标准和参保人群等因素确定，具体标准一年一定。

五、定点管理

县级中医院、乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心，以及符合条件的村卫生室、社区卫生服务站应当纳入门诊统筹定点范围。

已经纳入城乡居民基本医疗保险定点的基层医疗机构可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。新确定的定点医疗机构按照《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（赣人社发〔2016〕40号）等有关文件规定执行。

六、监督管理

1．完善门诊统筹服务协议管理。各地医疗保险部门要根据门诊就医和医疗费用支出特点，制定服务标准、管理措施、考核办法、结算办法和奖惩机制等，细化到门诊统筹服务协议中，定期公布履行协议情况和服务质量情况，增加参保居民的知情权和满意度。

2．建立日常和年度考核机制。各地医疗保险部门要建立日常和年度考核机制，加强对医疗服务行为的监管和绩效考核，将考核结果与费用结算，奖励处惩挂钩，确保门诊统筹基金规范合理使用。

3．加强门诊医疗费用管理。县（市、区）医疗保险部门要根据各乡镇（街道）参保人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平和门诊统筹基金使用情况，考虑不同医疗机构服务能力和服务质量，合理确定定点医疗机构的包干总额，以及门诊口服药、注射、输液等治疗的比例和单次费用最高限额，并将费用控制指标纳入门诊统筹服务协议。

4．明确工作职责。人力资源社会保障部门牵头负责门诊统筹政策的制定和调整，所属医疗保险经办机构具体负责门诊统筹的业务经办；卫计部门负责基层医疗机构的医疗服务行为和服务能力管理，规范医疗行为，提高服务质量，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门负责门诊统筹基金和工作经费的财务监督管理工作。